Deri prick test
1865 yılında Blackley trafından tanı aracı olarak kullanılmaya başlanmıştır
1908 yılnda Mantoux intakutan tesi kullanmaya başlamıştır
Lewis ve Grant 1924’te prick testini tanımlamıştır
Cilt testleri spesifik alerjinin tanısı için doğrulama kanıtı sağlamada kullanılmaktadır.  Basit, hızlı fiyatı düşük ve duyarlılığı yüksektir. Alerji tansında anahtar rol oynar. Uygun olarak yapılmadığı zaman yanlış pozitif ve negatif sonuçlara neden olabilir. Alerji testini en önemli kısıtlaması pozitif reaksiyonun IgE aracılıklı alerjik reaksiyonlar tarafından neden olan semptomların olmasının gerekli olmamasıdır.
 
Cilt testleri için teknikler
 
Cilt testi yapılmaya başlamadan önce alınması gereken önlemler
1.      Sistemik reaksiyonlara müdahale edebilecek bir doktor olmadıkça test yapılmamalıdır.
2.      Acil ilaçlar hazır bulunmalıdır; 1/1000 epinefrin şırıngaya çekili olmalıdır.
3.      Allerji hastalığının belirtileri tedavi edilmiş olmalıdır
4.      Alerjen ekstreleri standardizasyonu uygun olmalıdır.
5.      Test konsantrasyonları uygun olmalıdır
6.      Pozitif ve negatif kontrol solusyonları olmalıdır
7.      Normal ciltte test yapılmalıdır
8.      Dermografizm için hasta değerlendirilmelidir
9.      Hasta tarafından alınan ilaçlar tespit edilmeli ve kayıt edilmelidir. Son doz zamanı tespit edilmelidir.
10.  Reaksiyon kaydı histamin için 10 dakika alerjenler için 15 dakika olmalıdır.
 
Rutinde kullanılan 2 önemli test vardır.
1.      Prick test: epidermise yapılır ve cilt üzerine uygulanır
2.      İntradermal test: Cilt içine yapılan testtir
 
Prick Test
İlk kez 1924’de Levis ve Grant tarafından ortaya atılmıştır. Pepys tarafından modifiye edilmesiyle 1970’den sonra geniş olarak kullanılmaya başlamıştır. Ön kola (Bazen sırta yapılır) küçük test damla ekstreleri damlatılır, kontrol solusyonu damlatılır. Damlalar 2 cm veya daha geniş aralarda damlatılır. Prick lansetle (25-26 G) yapılmaktadır. Kanama olmaksızın uygulanır. Uygulamadan 1 dakika sonra kağıt mendille silinir. Solusyon karışmaması için her uygulama için ayrı iğne kullanılır. Testler arasında ayni lanset kullanılması veya kuru pamukla silinen lanset veya %75 etonolle nemlendirilmiş kağıt mendille silinmesi yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle kabul edilemez.
 
Prick testinde sık yanlışlar
1.      Damla aralıkları 2 cm den az olması
2.      Kanama olması yanlış pozitif sonuçlara neden olması
3.      Cilde yeterince uygulama yapılmaması (Sıklıkla plastik lansetle)
4.      Test sırasında veya silinme sırasında alerjen solusyonların dağılması
 
Diğer prick test metodu cilde dik uygulama farklı araştırmacılar tarafından uygulanmıştır. Bu çok popüler yöntem Marrow Brown standart iğnesi, Allergy pricker, stallerpoint ve Phazet dir.
Metotlar cilde, gözlemlere ve hemşire veya doktor tercihine göre değişebilir. Multitestler tam olarak prick test araçları değildir. Çünkü onların iğneleri dermise kadar ilerleyecek kadar uzundur. Multitestlerle çıkan sonuçlar diğer prick test metotlarına göre çok değişkendir kabarıklık değerlendirilemez.
 
Besin ekstreleri genellikle zayıf kalitededir ve prick testi intradermal gibi sıklıkla sebze ve meyvalar için negatiftir. Prick to prick olarak bilinen testin teklif edilmesi taze çiğ besinlere lansetin batırılıp sonra cilde uygulanmasını içerir.
Prick test güvenli görülür fakat bazen sistemik reaksiyonlar görülebilir ve özellikle ticari olmayan ektrelerle. Generlize  reaksiyonların toplam oranı pediatri çalışmalarında taze besinlerle %0.5 dir. Ölüm bildirilmemiştir.
 
İntradermal test
Montoux tarafından bulunmuştur. Tüberkülin şırıngasıyla 0.01-0.05 cc deri içine enjekte edilir 2-3 mm çaplı kabarcık oluşturulur. Testte ağrıyı azaltmak için kızarıklığı azaltan ancak kabarıklığı azaltmayan anestezik maddeleri kullanılabilir. Sistemik reaksiyonlar %0.5 altındadır. Cilt testi sırasında bazı ölümler bildirilmiştir. Bu nedenle doktorun olduğu zaman teknisyen ve hemşire tarafından test yapılır. 20 dakika doktor beklemelidir ve bu riskli hastalarda daha uzun olabilir. B bloker, ACE inh, monoamin oksidaz inh ilaç alan hastalarda  sistemik reaksiyon riski artabilir ve tedavisi güç olabildiği için özel önlemler alınmalıdır. Sistemik anaflaksi öyküsü olan hastalarda önce prick test yapılmalıdır ve intradermal test öncelikle 10 kat sulandırılmalıdır. Prick testi negatif hastalarda 1000 kat sulandırılıp yapılmalıdır.
İntradermal testle ortaya çıkacak kabarıklık prick testine göre 1000-30.000 kez daha küçük dozlarda olur. Standart ve güçlü ekstrelerle yapılan prick test intrademal teste göre avantajları vardır.
Prick test daha az duyarlıdır ancak daha spesifiktir. Prick test nadiren irritan reaksiyon oluşturur ve semptomlarla daha çok koreledir.
IgE aracılı alerjik hastaların tanısında deri prick test primer tanı aracıdır.
 
Prick test ve intradermal test farklılıkları

  Prick test İntradermal test
Basitlik +++ ++
Hız ++++ ++
Reaksiyonun yorumlanması +++ ++
Ağrı Çok az Orta-ciddi
Yalancı pozitif sonuçlar Nadir Mümkün
Yalancı negatif sonuçlar Mümkün Nadir
Tekrarlanabilirlik +++ ++++
Duyarlılık +++ ++++
Özgüllük ++++ +++
IgE ak tespiti Evet Evet
Güvenlik ++++ ++
Bebeklerde uygulama Evet Zor

 
 
Kontrol solusyonları
Alerjen ekstrelerinin koruyucu maddesini içermelidir.
Pozitif kontrol için prick testi için 2-7 mm, intradermal test için 10-12 mm dir.
 
Yorumlama
Histamin için 10-15 dakika
Alerjen için 15-20 dakikadır.
Değerlendirmede planimetry, kabarıklıkarın pc’ye skan edilmesi gibi ticari metodlar vardır.
 
Pozitiflik kriter
Negatif kontrol tamemen negatifse 1-2 mm kabarıklık pozitifdir.
3 mm kabarıklık ve 10 mm kızarıklık pozitif sonuçtur.
Diğer değerlendirme kriteri pozitif kontrole göre değerlendirmedir.
 
Venom ekstreleri gibi bazı ekstreler immünolojik olmayan mekanizmalarla yalancı pozitif sonuçlar verebilir. Alerjen ekstrelerindeki koruyucu maddeler irratif olabilir.
 
 
Test Bölgesinin Seçimi
Sırtın altına göre orta ve üst bölüm daha hassastır. Sırt kola göre daha hassastır. Ulnar bölüm radiale göre daha hassastır. Bilek kolun üst kısmına göre daha az hassastır. Bilekten 5 cm ve üst ksımdan 3 cm aşağısından başlanmalıdır.
 
Yaş
Cilt reaksiyonları yaşla değişir. Bebekler büyük eritematöz ve küçük kabarıklık şeklinde reaksiyon verir. Prick testiyle belirgin kızarıklık histamin veya alerjen ekstreleriyle 3 aydan sonra çoğu bekte önemli kızarıklık tespit edilir. Beklerde test yapılır ancak pozitif kontrole göre değerlendirilmelidir. Cilt testine cevap bebeklikten olgunluğa kadar giderek artar ve 50 yaştan sonra giderek azalır.
 
Cins
Fark yoktur.
 
Irk
Siyah renklilerde daha fazla reaksiyon olur
 
Siradayn ritm
Cilt reaktivitesindeki sirkadayn ritm çok azdır klinik yorumu etkilemez
 
Mevsimsel değişim
Mevsimsel değişiklik polen ve ev tozuyla bildirilmiştir. Cilt duyarlılığı ağaç polen alerjisi için polen mevsiminden sonra artar, sonra diğer mevsime kadar giderek azalır. Bu etki hafif hassas olan hastalar için önemlidir.
 
Patolojik durumlar
Atopik dermatit histamine cilt duyarlılığını azaltır fakat önemli değildir. Kronik böbrek yetmezliği ve kronik hemodiyaliz olan hastaların cilt hassasiyeti azalmıştır, onların cilt dokuları testvap verir. Kanser hastalarının bazıları cilt cevabı azalmıştır.
Spinal kord hasarı veya diabetik nefropati gibi periferik sinir anormalililiğinde cilt reaktivitesi azalmıştır. Son anaflaktik reaksiyon gözlenen insanlarda cilt testi 1 hafta ertelenmelidir.
 
İlaçlar
Bazı ilaçlar testi etkiler.
 
Antihistaminler
1.      jenerasyon antihist 24 saat cilt reakt azaltır, 2. jenerasyon antihistaminikler 3-10 gün bloke eder. Topikal antihistaminikler etkiler. H2 antihistaminikler etkiler.
 
Cilt Testini Etkileyen İlaçlar

İlaçlar Etkileme derecesi Süre (Gün) Önemi
H1 antihistaminikler
Cetirizine
Chlorfeniramin
Clemastine
Cyproheptadin
Diphenhidramin
Doxepin
Ebastin
Hidroxyzine
Levocobastin
Loratadine
Mizolastine
Terfanadine
 
++++
++
+++
±
±
++
++++
+++
+
++++
++++
++++
 
3-10
1-3
1-10
1-8
1-3
3-11
3-10
1-10
 
3-10
3-10
3-10
 
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
Var
H1 antihistaminikler
Cimetidine
Ranitidine
 
±
+
 
 
 
Yok
Yok
Kortikosteroidler
Sistemiki kısa süreli (<1hf)
Sistemik, uzun etkili (>1hf)
İnhale
Topikal
 
0
+
0
±
   
 
Var
 
Var
B2 adrenarjik agonistler
İnhale
Oral, injeksiyon
Formetorol
Salmetorol
 
±
±
?
?
   
Yok
Yok
Diğerleri
Ketotifen
İmipramin
Phenotiazinler
Teofilin
Kromolin
Dopamin
Clonidin
Montelukast
 
++++
++++
++
±
0
+
++
0
 
>5
>10
 
Var
Var
Var
Yok
Spesifik İmmunoterapi +   Yok

 
ACE inh ve B blokerler cilt duyarlılığını artırır.
 
CİLT TESTİ YORUMLANMASI
Klinik alerji olmaksızın pozitif sonuçlar
Pozitif cilt testleri görülmesi hastaların alerjik olduğunu göstermez. Birçok çalışma yaygın alerjenlere duyarlı semptomsuz hastalarda pozitif olabilir. Bazı hastalarda irritan ve nonspesifik mast hücre salgılatıcıları konsentre ekstrelerle ve özellikle intradermal yolla pozitif cevabı açıklayabilir. Pozitif cilt testi her zaman klinik olarak alerjik hastalıkları göstermez. Pozitif alerji testi alerjik semptomların başlangıcının habercisi olabilir.
 
Pozitif ve negatif sonuçlar
Uygun olamayan teknik ve materyallerle görülebilir. Yalancı pozitif sonuçlar dermografizmle veya irritan reaksiyonlarla veya yakınında testin kuvvetli pozitif olmasıyla olabilir. Diğer sık aeroallerjenlerle alerjen ekstrelerin kontaminasyonu ile de yalancı pozitif olabilir.
 
Yalancı negatif sonuçlar
Estrelerin kalitesinin yeterli olmaması
Alerjik reaksiyonu etkileyen ilaçların kullanılması
Cilt cevabını etkileyen hastalıklar
Bebek ve yaşlılarda cildin cevap verebilirliğinin düşük olması
Uygun olmayan teknik
 
Alerji tanısında diğer alerji testleriyle korelasyon
Birçok test IgE aracılı alerji hastalıkları tanısı için amaçlanmıştır fakat cilt testleri kadar önemi aynı olmayabilir.
 
İnvitro testler
Standart ekstreler kullanılarak IgE testleri ve cilt testleri arasında kabul edilebilir oran alerjenlere bağlı olarak %85-95 dir. Cilt testleri ıgE testlerine göre daha duyarlı ve daha az spesifiktir.
 
İnvivo Testler
Prick test İntra dermal testlere göre daha az duyarlı ancak daha spesifiktir.
 
Cilt testlerinin tanısal değeri
Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji Akademisi ve Amerika Alerji Astım ve İmmünoloji Ortak konseyi prick testi uygun yapıldığı zaman çok uygun olduğu düşünülmektedir.  Çoğu hastada alerjik reaksiyonların tespiti için en ucuz metottur. Prick testi standart alerjenlerle ve metotla tam sağlanıncaya kadar negatif prick test çok duyarlı intradermal testle doğrulanabilir ve özellikle bu ilaç ve venomlar için yapılır. Yalancı pozitif ve negatif sonuçlar elimine edildikten sonra sonuçların doğru yorumlanması öykü ve fiziksel bulgularla doğrulanmalıdır. Pozitif cilt testi tek başına alerjene klinik duyarlılığı tespitini sağlayamaz.
İnhalan allerjenlerle cilt prick testi inhhalan alerjenlerin tanısı için çok etkili metod ve en ucuz metottur. Prick test kişisel allerjenlere duyarlılığı hakkında bilgi verir ve solunumsal allerilerin değerlendirilmesi için klinisyenler tarafından değerlendirilir. Pozitif cilt testi ve klinik uyum varlığında hastalığın nedeni olarak allerjenleri göstermede çok duyarlıdır. Alerjik rinitin tanısı için tek başına klinik öykünün değeri mevsimsel alerjenler için %82-85 ve (perineal allerneler için %77) ve cilt testi yapıldığı zaman bu oran (veya serum spesifik IgE) %97-99 dur. Buna zıt olarak negatif klinik ve negatif cilt testi non-allerjik durumu destekler. Klinikle uyumlu olamayan cilt testinin yorumlanması çok zordur. Bu vakada spesifik IgE ve alerjen yüklemeleri ilgilidir.
Wood ve ark. Kedi alerjisi tanısı için Kedi alerjenlerine negatif cilt testli tüm hastalar negatif Spesifik IgE ve her iki testin negatif habercilik değeri aynıdır (%72 ile %75). İntradermal testler daha az katkı sağlar.
 
Besinler için cilt testi yorumlanacağı zaman özel önlemler alınmalıdır. İnhalan alerjenlere göre çok az güvenilirdir ve besin yüklemesine tüm hastalar pozitif cevap vermez.Bu ulgular göstermiştir ki IgE ak olan hastalar klinik duyarlılığı olmayabilir veya reaks vermeyebilir. Besin ekstreleriyle prik test intradermal testlere göre çok daha güvenlidir. Çünkü intradermal testlerin çoğu yanlış pozitif sonuç verir. Alternatif  çiğ taze besinlerle prik to prik testtir. Son çalışmada 430 çocuk üzerinde yapılmış ve Pozitif prick testiyle ticari ekstrelerle yyükleme testi arasında zayıf uyum (%58.8) ve taze besinlerle %91.7 bulunmuştır. Rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilen allerjkenlerle spesifik IgE ve cilt testleri için önemlidir. Kullanılan deri testi ne olursa olsun sadece cilt testlerine göre besin kısıtlaması yapılmamalıdır.
Venomla cilt testi Cilt testleri IgE cevabın bulgusunu doğrulamada kullanılır. İntradermal testler tercih edilir. 1ug/ml veya daha yüksek venom konsantrasyonu kullanılması alerjisi olmayan kişilerin ¼ üne kadar kızarıklık kabarıklık yapabilir. Bunun sebebi venomda bulunan bileşiklerle mast hücre degranülasyonun olmasıdır. Ancak nonallerjik hastaların hiçbiri 0.1 ug/ml konsantrasyon altında reaksiyon yapmaz. Venom spesifik IgE titrasyonu bu hastalarda doğrulama için gereklidir. Venomla cilt prick test (100 ile 300 ug/ml konsantrasyonda) duyarlı hastalarda değerlendirme için kullanılabilir.
Latex alerjisi alerjen içeriği standart olan doğal kauçuk latexle ticari olarak hazırlanmıştır ve bununla test yapılır. Farklı latex ekstaraları ile tanısal duyarlılık %90-98 ve spesifiklik %100 dür. Cilt prick test cevabın büyüklüğü lateksle oluşan klinik alerjik cevabın duyarlılığını yansıtabilir.
 
İlaç hipersensivitesinde
Cilt testinin değeri değişkendir. Tanı sıklıkla zordur;
1.      Hasta ilaç metobolitlerinden birine alerjik olabilir
2.      Tanısal yöntem eksikliği
3.      IgE dışı mekanizmalar etkiliyebilir.
 
Birkaç istisnayla, ilaç alerjilerinde cilt testleri kötü tahmin değeri vardır. Kas gevşeticileri veya chymopapain gibi tam alerjenlerle intradermal veya prick test  IgE aracılı alerjileri tespit edebilir. Kas gevşeticilerinin enjekte edilmesinden sonra anaflaktik şok gelişen hastalarda cilt testine duyarlılık %95 den yüksektir. Duyarlı kişilerde pozitif prik ve intradermal test arasında uyum %93 dür ve her iki test yapılmalıdır. Penisilin alerjilerinde benzylpenicilloyl-poly-L-Lysine (PPL) ve mixture of minor determinant (MDMs) genellikle kullanılır. Yan zincire spesifik reaksiyopnların görülmesi diğer determinantların kullanımını zrounlu hale getirir ve özellikle amoksisilin ve sefolosporinlşer. Ciddi anaflaktik reaksiyon görülen hastalarda eğer prick testi negatifse intradermal test yapılmalıdır; intradermal test 1000 kat sulandırılarak başlanmalıdır, pozitif cevap alınıncaya kadar kademeli olarak maks konsantrasyona kadar (PPL, 5×105 mmol/l, MDM, 2 10-2 mmol/L, aminopenisilinler 20-25 mg/ml; sefolosporinler 1-2 mg/ml) artırılır. Ayrıca gecikmiş intradermal test sonuçları (6-24 saat sonra) aminopenisilinlere ani olmayan reaksiyonların tanısı için patch testine göre daha duyarlıdır.
 
Mesleksek duyarlılık için endüstriel duyarlanmayı tespitte sıklıkla güvenli değildir. Yüksel molekül ağırlıklı kauçuk latex gibi bileşiklere hasasiyet tespit edilebilir. Pozitif cilt testi klinik duyarlanmayı gösterebildiği gibi cilt testi pozitif bazı kişiler semptomatik değildir.
 
Bronkopulmoner aspergillozis aspergillus fumigatus antijenini göstermede cilt testleri önemli bir tanı aracıdır ve hem ani hem geç faz reaksiyonunu ortaya koyar. Astım veya aspergillomaya uyarılmış Aspergillozuslu bazı hastalar bifazik cilt cevabı verebilir
Bronkopulmoner aspergilloma için patognomonik değildir. Rekombinant alerjenler kullanılabilir.
 
Tanı amaçlı olmayan cilt testleri
Cilt testleri alerjen ekstrelerin standardizasyonunda kullanılır. US standardı intradermal testle oluşan eritemin değerlendirilmesi temelinde yapılır. Nordic standardı ise prik testinin oluşturtuduğu eritem değerlendirilmesi temelinde yapılır.
 
İmmunoterapi çalışmaları
Venoma cilt duyarlılığı SLIT sırasında azalır ve VIT cilt testi ve spesifik IgE challenge negatif olduğu zaman kesilebilir.
 
Epidemiyolojik çalışmalar
Cilt testleri epidemiyolojik çalışmalarda yaygın alerjenlere cilt pozitifliğinin prevalansını değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
 
Sonuçlar
Cilt testleri IgE aracılı hastalıkların tanısı için önemli araçlardan birisidir. Cilt testi yorumlanması için sonuçları düzenleyen, hastalara yeterince eğitim veren sonuçları düzenleyebilen kişilerce yapılmalıdır.
 

 

 

 

 4858