BAŞLANGIÇ IMMÜNOTERAPİ İÇİN RAPORLAR


Allergo


Novo-Helisen Depot


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya  NOVO HELİSEN DEPOT


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür. Başlangıç setinde 0,1,2 şişeleri sırayla haftada bir k 01,02,04,08 ml uygulanır. 4. Şişeye geçildiğinde 0,10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60-0.70-0.80 artırılarak kişiye göre değişen en yüksek miktara ulaşılır. İlk başlangıç seti haftada bir uygulanır ve toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. . İlk idame setine geçildiğinde ulaşılan en yüksek dozda (05-08 cc) 2 haftada bir uygulanır ve Toplam süre doza bağlı 2-3 aydır. İkinci ve daha sonraki idame setleri ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. Tedavi süresi 5 yıldır. Tedavi başlama tarihi………..


 


Allergovit İmmunoterapi


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya ALLERGOVİT A+B ………  %100 BAŞLANGIÇ SETİ


 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür.  Tedavi protokolünde güç A şişesiyle başlanıp haftada bir 0.1, 0.2, 0.4, 0.8 ml (Hastanın duyarlılığına göre 3-4 hafta sürmektedir) ve sonrasında güç B şişesiyle kademeli artan haftada  bir 0.15, 0.30 ve 0.6 ml dozlarında ve sonrasında haftada bir 0.5-06 ml devam edilmesi (B şişesi toplam süresi 2 aydır toplam subkutan uygulanması planlanmıştır. İdame tedavisi olarak güc B şişesiyle ayda bir 0.5-0.6 ml uygulanmaktadır (toplam süre doza bağlı değiştiği için 5-6 aydır).  Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlama tarihi……….. 


 


APSI Phostal


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya APSI PHOSTAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür. Başlangıç setinde 0,1,2 şişeleri sırayla haftada bir k 01,02,04,08 ml uygulanır. 4. Şişeye geçildiğinde 0,10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60-0.70-0.80 artırılarak kişiye göre değişen en yüksek miktara ulaşılır. İlk başlangıç seti haftada bir uygulanır ve toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. . İlk idame setine geçildiğinde ulaşılan en yüksek dozda (05-08 cc) 2 haftada bir uygulanır ve Toplam süre doza bağlı 2-3 aydır. İkinci ve daha sonraki idame setleri ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. Tedavi süresi 5 yıldır. Tedavi başlama tarihi………..


 


iDAME IMMÜNOTERAPİ İÇİN RAPORLAR


 


NOVO HELİSEN DEPOT


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya NOVO HELİSEN DEPOT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. Tedavi protokolünde idame setleri (üçüncü şişeden oluşan 3 cc’lik tek şişe) ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı değiştiği için 4-6 aydır. Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlangıç tarihi …………….. 


 


APSI PHOSTAL


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya APSI PHOSTAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. Tedavi protokolünde idame setleri (üçüncü şişeden oluşan 3 cc’lik tek şişe) ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı değiştiği için 4-6 aydır. Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlangıç tarihi …………….. 


Allergovit İmmunoterapi


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya ALLERGOVİT B 015%100  İDAME DOZU


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. İdame tedavisi protokolü olarak güc B şişesiyle ayda bir 0.5-0.6 ml uygulanmaktadır (Güç B şişesinin toplam süresi doza bağlı değiştiği için 5-6 aydır).  Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlama tarihi……….. 


 


 




Mevzuat         


  (1) İnhalen alerjen duyarlılığı olduğu cilt testleri ve/veya spesifik Ig E ölçümü ile gösterilmiş, en fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı olan, en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedavi ile hastalığın kontrol altına alınamadığı;


1)     Allerjik bronş astımı,


2)     Allerjik rinit,


3)     Allerjik konjoktivit,


4)     Venom alerjisi,


durumlarında, bu durumların allerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı, tedavi protokolunu gösterir resmi sağlık kurulu raporuna dayanılarak reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. İlk reçetelendirme allerji veya klinik immunoloji uzman hekimleri tarafından yapılacaktır.


(2) Sağlık kurulu raporuna istinaden tedavinin devamı niteliğindeki diğer reçetelendirmeler bu hekimlerin yanı sıra, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimi tarafından yapılabilecektir.


(3) Tedavi arı venom alerjisi hariç 5 yılı geçemez.


(4) Alerji aşılarının oral formları ödenmez.


(5) Zehirlenmelerde kullanılan antidotların bedelinin tamamı sağlık raporu aranmaksızın ödenir.


                                                         

 7237