Astım

Evre 1

Astım tanısı olan hastanın gerektiğinde kısa etkili B2 agonist (salbutamol sulfate, terbutalin sulfate) 4×2, inhale steroidler (fluticasone propionate, budesonid) 2×1 dozlarında kullanması ve yılda bir defa İnfluanza aşısı (Grip aşısı), yapılması uygundur.

 

Evre 2

Astım tanısı olan hastanın gerektiğinde kısa etkili B2 agonist (salbutamol sulfate, terbutalin sulfate) 4×2, uzun etkili B2 agonist (Formoterol fumarat ve Salmetrol) 2×1, inhale steroidler (fluticasone propionate, budesonid) 2×1, lökotrien resöptör düzenleyiciler (Montelukast 1×1, zafirlukast 2×1), dozlarında kullanması ve yılda bir defa İnfluanza aşısı (Grip aşısı), 5 yılda bir Pnömokok aşısı (Pnömo 23) (orta-ciddi astımlılarda önerilir) yapılması uygundur.

 

Evre 3

Astım tanısı olan hastanın gerektiğinde kısa etkili B2 agonist (salbutamol sulfate, terbutalin sulfate) 4×2, uzun etkili B2 agonist (Formoterol fumarat ve Salmetrol) 2×1, theophylline 2×1, inhale steroidler (fluticasone propionate, budesonid) 2×1, kombine preparatlar (Salmeterol xinafoate ve fluticasone propionate kombinasyonu, budesonid ve formetrol kobinasyonu) 2×1 dozlarında kullanması ve yılda bir defa İnfluanza aşısı (Grip aşısı), 5 yılda bir Pnömokok aşısı (Pnömo 23) (orta-ciddi astımlılarda önerilir) yapılması uygundur.

 

Evre 4

Astım tanısı olan hastanın gerektiğinde kısa etkili B2 agonist (salbutamol sulfate, terbutalin sulfate) 4×2, uzun etkili B2 agonist (Formoterol fumarat ve Salmetrol) 2×1, theophylline 2×1, inhale steroidler (fluticasone propionate, budesonid) 2×1, lökotrien resöptör düzenleyiciler (Montelukast 1×1, zafirlukast 2×1), kombine preparatlar (Salmeterol xinafoate ve fluticasone propionate kombinasyonu, budesonid ve formetrol kobinasyonu) 2×1 dozlarında kullanması ve yılda bir defa İnfluanza aşısı (Grip aşısı), 5 yılda bir Pnömokok aşısı (Pnömo 23) (orta-ciddi astımlılarda önerilir) yapılması uygundur.

 

 

 

Alerjik Rinit

Alerjik rinit tanısı konan hastanın gerektiğinde antihistaminik (loratadine, desloratadine, cetirizine, Levosetirizin, fexofenadine ) 1×1, nazal antihistaminik (Azelastin) 2×2, Mometazon furoat monohidrat ve fluticasone propionate burun spreyi 1×2, Dekonjestan amaçlı burun spreyleri (xylometazoline HCL, oxymethazolin) 3×1 (5 gün) dozlarında uygulanması ve influanza aşısı (Grip aşısı) yapılması uygundur.

 

Alerjik konjunktivit veya alerjik rinokonjunktivit

Alerjik konjunktivit veya alerjik rinokonjunktivit tanısı konan hastanın Disodium cromoglycate 4×1, cromolyn sodium 4×1, olopatadine 4×1 dozlarında kullanması uygundur. 

 

Atopik dermatit

Atopik dermatit tanısı konan hastaya gerektiğinde antihistaminikler (hydroxyzine, loratadine, ketotifen, desloratadine, cetirizine, Levosetirizin, fexofenadine ) 1×1, antiinflamatuar ilaçlar (Mometazon furoat, hydrocortisone 17 butirate, methylprednisolone aseponat) 3×1, Pimecrolimus 2×1 dozlarında uygulanması uygundur.

 

İnek sütü allerjisi

Allerjik ve ditetik gastroenterit ve kolit olan hastanın gerektiğinde soya bazlı mamalar 6×100 cc, inek sütü içermeyen mamaları (Neocate veya pregomin) 6×100 cc kullanması ve bereberinde antihistaminikler (hydroxyzine, loratadine, ketotifen, desloratadine, cetirizine, Levosetirizin, fexofenadine ) 1×1 kullanması uygundur

 

         Gastroözafagial Reflü

       Gerektiğinde sodyum aljinat, sodyum bikarbonat, kalsiyum karbonat kombinasyonundan oluşan antiasitler (Gavisgon vb) 4×1, ranitidine 1×1,  lansoprazol 1×1, domperidon 3×1 dozlarında kullanması

 

 …… SÜREYLE KULLANMASI GEREKMEKTE OLUP BU İLAÇLAR HASTA KATILIM PAYINDAN MUAFTIR.

 

 

BAŞLANGIÇ IMMÜNOTERAPİ İÇİN RAPORLAR

Allergo

Novo-Helisen Depot

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya  NOVO HELİSEN DEPOT

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür. Başlangıç setinde 0,1,2 şişeleri sırayla haftada bir k 01,02,04,08 ml uygulanır. 4. Şişeye geçildiğinde 0,10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60-0.70-0.80 artırılarak kişiye göre değişen en yüksek miktara ulaşılır. İlk başlangıç seti haftada bir uygulanır ve toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. . İlk idame setine geçildiğinde ulaşılan en yüksek dozda (05-08 cc) 2 haftada bir uygulanır ve Toplam süre doza bağlı 2-3 aydır. İkinci ve daha sonraki idame setleri ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. Tedavi süresi 5 yıldır. Tedavi başlama tarihi………..

 

Allergovit İmmunoterapi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya ALLERGOVİT A+B ………  %100 BAŞLANGIÇ SETİ

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür.  Tedavi protokolünde güç A şişesiyle başlanıp haftada bir 0.1, 0.2, 0.4, 0.8 ml (Hastanın duyarlılığına göre 3-4 hafta sürmektedir) ve sonrasında güç B şişesiyle kademeli artan haftada  bir 0.15, 0.30 ve 0.6 ml dozlarında ve sonrasında haftada bir 0.5-06 ml devam edilmesi (B şişesi toplam süresi 2 aydır toplam subkutan uygulanması planlanmıştır. İdame tedavisi olarak güc B şişesiyle ayda bir 0.5-0.6 ml uygulanmaktadır (toplam süre doza bağlı değiştiği için 5-6 aydır).  Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlama tarihi……….. 

 

APSI Phostal

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya APSI PHOSTAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi yapılması uygun görülmüştür. Başlangıç setinde 0,1,2 şişeleri sırayla haftada bir k 01,02,04,08 ml uygulanır. 4. Şişeye geçildiğinde 0,10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60-0.70-0.80 artırılarak kişiye göre değişen en yüksek miktara ulaşılır. İlk başlangıç seti haftada bir uygulanır ve toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. . İlk idame setine geçildiğinde ulaşılan en yüksek dozda (05-08 cc) 2 haftada bir uygulanır ve Toplam süre doza bağlı 2-3 aydır. İkinci ve daha sonraki idame setleri ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı 4-6 aydır. Tedavi süresi 5 yıldır. Tedavi başlama tarihi………..

 

iDAME IMMÜNOTERAPİ İÇİN RAPORLAR

 

NOVO HELİSEN DEPOT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya NOVO HELİSEN DEPOT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. Tedavi protokolünde idame setleri (üçüncü şişeden oluşan 3 cc’lik tek şişe) ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı değiştiği için 4-6 aydır. Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlangıç tarihi …………….. 

 

APSI PHOSTAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya APSI PHOSTAL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. Tedavi protokolünde idame setleri (üçüncü şişeden oluşan 3 cc’lik tek şişe) ayda bir uygulanır ve  toplam süre doza bağlı değiştiği için 4-6 aydır. Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlangıç tarihi …………….. 

Allergovit İmmunoterapi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………oluşan inhalen alerjenlerine duyarlılığı olan ve cilt testleri ile gösterilmiş olan ve en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedaviyle hastalığın kontrol altına alınamaması nedeniyle  (En fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı saptanmıştır) hastaya ALLERGOVİT B 015%100  İDAME DOZU

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ile subkutan immunoterapi UYGULANMAKTA OLAN HASTAYA TEDAVİ DEVAMİ İÇİN İDAME TEDAVİSİ uygun görülmüştür. İdame tedavisi protokolü olarak güc B şişesiyle ayda bir 0.5-0.6 ml uygulanmaktadır (Güç B şişesinin toplam süresi doza bağlı değiştiği için 5-6 aydır).  Tedavi süresi başlangıç tarihinden sonra 5 yıl olarak planlanmıştır. Tedavi başlama tarihi……….. 

 

 

 

Mevzuat         

  (1) İnhalen alerjen duyarlılığı olduğu cilt testleri ve/veya spesifik Ig E ölçümü ile gösterilmiş, en fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı olan, en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedavi ile hastalığın kontrol altına alınamadığı;

1)     Allerjik bronş astımı,

2)     Allerjik rinit,

3)     Allerjik konjoktivit,

4)     Venom alerjisi,

durumlarında, bu durumların allerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı, tedavi protokolunu gösterir resmi sağlık kurulu raporuna dayanılarak reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. İlk reçetelendirme allerji veya klinik immunoloji uzman hekimleri tarafından yapılacaktır.

(2) Sağlık kurulu raporuna istinaden tedavinin devamı niteliğindeki diğer reçetelendirmeler bu hekimlerin yanı sıra, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimi tarafından yapılabilecektir.

(3) Tedavi arı venom alerjisi hariç 5 yılı geçemez.

(4) Alerji aşılarının oral formları ödenmez.

(5) Zehirlenmelerde kullanılan antidotların bedelinin tamamı sağlık raporu aranmaksızın ödenir.

CİHAZLAR

Nebulizatör cihazı

Astımı olan hastanın gerektiğinde Ventolin ve inhaler tedavilerin kullanılabilmesi için 6 yaşından küçük çocuklar için kompresörlü nebulizatör (6 yaşında küçük olduğu için solunum fonksiyon testi yapılamamıştır)kullanması uygundur. İade cihazın temini için kuruma müracaat edilmesi gerekmektedir.

Not:

1. Kuruma müracaatı takiben nebulizatörün kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek olup, stoklarda yoksa kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay alınmak kaydıyla cihaz bedelleri 20.2 nci madde doğrultusunda kurumca ödenmektedir.

2. Nebulizatör cihazın alınmasından sonra doktor tarafından nebulizatörün uygun olduğu cihazın faturası arkasına belirtilmelidir. 

3. Cihazın garanti belgesine satın alınan firma tarafından garanti süresi bitiminden sonra servis verileceği belirtilmelidir. Bu belgenin fotokopisi eklenmelidir 

 

 

İnhalasyon tedavi çemberi

Astımı olan hastanın salbutamol ve budesonid gibi inhaler tedavileri kullanmak için İNHALASYON TEDAVİ ÇEMBERİ kullanması gerekmektedir.

 

Oksijen konsantraötrü ve pulse oksimetri

Seçenek 1. Kronik akciğer hastalığı (SaO2   (Oksijen Saturasyonu) ≤ 88)  nedeniyle Oksijen konsantratörünü ve birlikte aksesuar olarak maske, kanül taşıyıcı hortum, nemlendiriciyi (Aksesuarların yılda bir kez yenilenmesi) 4L akımla aksijen saturasyonu düştükçe 1 saat boyunca (Günde 18 saate kadar) oksijen verilmesi için kullanması uygundur.

Ayrıca saturasyon tekibi için parmak tipi pulse oksimetri kullanması uygundur.

 

Seçenek 2. Kronik akciğer hastalığı olan hastanın İstirahat halinde PaO2 (Parsiyel Oksijen Basıncı) > 55 mmHg veya SaO2   (Oksijen Saturasyonu) > 88 olmasına karşın egzersiz durumunda (Hareket halinde) desatüre  (SaO2   ≤ 88) olması nedeniyle Oksijen konsantratörünü ve birlikte aksesuar olarak maske, kanül taşıyıcı hortum, nemlendiriciyi (Aksesuarların yılda bir kez yenilenmesi) 4L akımla aksijen saturasyonu düştükçe 1 saat boyunca (Günde 18 saate kadar) oksijen verilmesi için kullanması uygundur.

Ayrıca saturasyon tekibi için parmak tipi pulse oksimetri kullanması uygundur.

 Enteral beslenme raporu

GAZİANTEP ÇOCUK HASTANESİ ÇOCUK ALLERJİ BİRİMİ

Malnütrisyon nedeniyle

 

 

Evre 1: (Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı)

 

Evre 2: (Çocukluk yaş grubunda, yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD)

 

olması nedeniyle günlük kalori ihtiyacı   ……….. olan hastanın günlük      …x1 (Ayda …kutu) Fortini multifibre  ile hastanın 3 ay süreyle enetereal beslenmesi uygundur. (1kutu fortini : 300 kaloridir).

 

      olması nedeniyle günlük kalori ihtiyacı ……….. olan hastanın günlük 4×2 ölçek Fantomalt (Ayda 3 kutu) ve 4×2 ölçek protifar (Ayda 3 kutu) hastanın 3 ay süreyle enetereal beslenmesi uygundur. (1 kutu fantomalt 400 gr, 1 ölçek 5 gr ve 20 kcaloridir, 1 kutu protifar 225 gr ve 1 ölçek 2.5 gr olup 2.2 gr protein içerir)

 

 

MAMALAR

 

 

Hastalık Kodu

Doz

 

 

PREGOMİN

25 kal/5 gr/30 cc

74 kal/3 ölçek/100 cc

400 GR

Tıbbi mama

T78.1, İlk 2 yaşta inek sütü alerjisi

K52.2. Alerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit

 

 

 

SGKEBY

NEOCATE (APTAMIL NEOCATE)

400 GR

Tıbbi mama

T78.1, İlk 2 yaşta inek sütü alerjisi

K52.2. Alerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit

E.64: Malnütrisyon ve diğer beslenme eksiklikleri

E73.9 Laktoz intolaransı, tanımlanmamış

E15.04 Doğuştan metabolik hastalıklar ile çölyak hastalığı

 

 

 

SGKECU

NUTRILON SOYA

300 GR

Tıbbi mama

T78.1, İlk 2 yaşta inek sütü alerjisi

K52.2. Alerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit

 

 

SGKEC6

BEBELAC PEPTI JUNIOR

450 GR

Tıbbi mama

T78.1, İlk 2 yaşta inek sütü alerjisi

K52.2. Alerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit

 

 

 

SGKECF

Fantomalt

400 GR

Tıbbi mama

 

E64. Malnutrisyon

 

 

SGKEDB

PROTIFAR

225 GR

Tıbbi mama

 

E.64. Malnutrisyon

 

 

SGKEC5

BEBELAC LF

400 GR

Tıbbi mama

 

 

 

 

Synagis (Palivumab) örnek Raporu-1

Tanı: Prematürite (p07.3)

29 gestasyon haftasında 1230 gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Olguda bronkopulmoner displazi gelişmemiştir. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda 49 günlük, 1740 gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık2010 ve Ocak-Şubat-Mart 2011 tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.

Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.

İLAÇLAR

Synagis (Palivuzamab)

Vücut ağırlığı: 1740

S:15 mg/kg İM

 

Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.

 

Synagis (Palivumab) örnek Raporu-2

Tanı: Prematürite (p07.3), Bronkopulmoner displazi (p27.1)

29 gestasyon haftasında 1230 gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Bronkopulmoner displazi nedeniyle takipli hasta oksijen, diüretik, bronkodilatör tedavisi almıştır. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda 49 günlük, 1740 gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık2010 ve Ocak-Şubat-Mart 2011 tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.

Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.

İLAÇLAR

Synagis (Palivuzamab)

Vücut ağırlığı: 1740

S:15 mg/kg İM

Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.

Diğer tanılar

RDS: P.22

 3687