Palivizumab etken maddesini taşıyan preparatın neonatoloji (yenidoğan), çocuk alerjisi, çocuk enfeksiyon hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanarak yatarak tedavilerde bu uzman hekimler tarafından belirtilen koşullarda kullanılması halinde bedelleri ödenir.


Yüksek RSV riski taşıyan çocuk hastalarda respiratuar sinsisyal virüsün (RSV) neden olduğu ciddi alt solunum yolu hastalığının önlenmesinde;


a) 12 aylıktan küçük ve tıbbi destek alan (oksijen beraberinde diüretik, steroid ve bronkodilatatör kullanılan) ve bronkopulmoner displazisi olanlarda, (Kr akciğer hastalığı)


b) Bronkopulmoner displazisi olmaksızın prematüre doğan ve yoğun bakımda respiratuar tedavisi (solunum desteği) almış olan bebeklerde, (Prematürite)


Konjenital Kalp Hastalığı (2 yaşına kadar)


0-12 ay arası


Soldan sağa şantlı KKH olup konjestif kalp yetmezliği tedavisi aması gereken,


Siyanotik KKH olan,


0-24 ay arası


Düzeltilmiş ya da kısmen düzeltilmiş kompleks KKH olan,


Opere edildiği halde rezidü hemodinamik bozukluk nedeniyle kalp yetersizliği tedavisi almaya devam eden,


Hemodinamik bozukluk nedeniyle tedavi alması gereken kardiyomiyopatili,


Önemli pulmoner hipertansiyonu olan (Sistemik basıncın %50’sinden fazlası)


 


profilaktik olarak Ekim-Mart ayları arasında, ayda bir kez ve en fazla 2 yaşına kadar (b maddesi için geçerlidir anak a maddesi için 12 aya kadar) mevsim başlangıcında kullanılmalıdır.


Kullanım şekli ve dozu: RS virüs sezonu boyunca ayda 1 kez, tercihen uyluğun anterolateral kısmına intramüsküler oalrak 15 mg/kg uygulanmalıdır.


Örnek raporlar


Synagis (Palivumab) örnek Raporu-1


Tanı: Prematürite (p07.3)


29 gestasyon haftasında 1230 gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Olguda bronkopulmoner displazi gelişmemiştir. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda 49 günlük, 1740 gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık2010 ve Ocak-Şubat-Mart 2011 tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.


Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.


İLAÇLAR


Synagis (Palivuzamab)


Vücut ağırlığı: 1740


S:15 mg/kg İM


 


Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.


 


Synagis (Palivumab) örnek Raporu-2


Tanı: Prematürite (p07.3), Bronkopulmoner displazi (p27.1)


29 gestasyon haftasında 1230 gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Bronkopulmoner displazi nedeniyle takipli hasta oksijen, steroid, diüretik, bronkodilatör tedavisi almıştır. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda 49 günlük, 1740 gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık2010 ve Ocak-Şubat-Mart 2011 tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.


Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.


İLAÇLAR


Synagis (Palivuzamab)


Vücut ağırlığı: 1740


S:15 mg/kg İM


Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.


Diğer tanılar


RDS: P.22


Adı Soyadı:


 







Synagis (Palivumab) örnek Raporu-1


Tanı: Prematürite (p07.3)


…… gestasyon haftasında …… gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Olguda bronkopulmoner displazi gelişmemiştir. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda ….. günlük, ….. gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık20… ve Ocak-Şubat-Mart 20… tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.


Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.


İLAÇLAR


Synagis (Palivuzamab)


Vücut ağırlığı:


S:15 mg/kg İM


Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.


 


 


 







Adı Soyadı:


 


Synagis (Palivumab) örnek Raporu-2


Tanı: Prematürite (p07.3), Bronkopulmoner displazi (p27.1)


…. gestasyon haftasında ……. gr doğan olgunun yenidoğan yoğun bakımda mekanik ventilatör ve oksijen tedavisi gereksinimi olmuştur. Bronkopulmoner displazi nedeniyle takipli hasta oksijen, steroid, diüretik, bronkodilatör tedavisi almıştır. Resp sinsiyal virus proflaksisi amacıyla aşağıda yazılı ilacı belirtilen doz ve sürede kullanması gerekmektedir. Hasta şu anda ……. günlük, ……. gr ağırlığındadır. Kasım-Aralık20… ve Ocak-Şubat-Mart 20….. tarihlerinde 5 doz olarak kullanması uygundur.


Rapor 1 yıl süreyle geçerlidir.


İLAÇLAR


Synagis (Palivuzamab)


Vücut ağırlığı:


S:15 mg/kg İM


Hastanın yukarıda belirtilen tanı/tanılar ile ilgili etken ismi, kullanım dozu ve adedi belirtielen ilaçları kullanması gerekmekete olup hasta katılım payından muaftır.


 

 12763